哮病_Xiao Bing
哮病,中医病名,是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚至喘息不能平卧为主要表现。哮病是内科常见病证之一,《内经》虽无哮病之名,但有“喘鸣”、“够贻”之 类的记载,与本病的发作特点相似。汉·《金匮要略》将本病称为“上气”,不仅具体描述了本病发作时的典型症状,提出了治疗方药,而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”,堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”,明确指出本病病理为“痰气相击,随嗽动息,呼呷有声”,治疗 “应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,不仅把本病从笼统 的“喘鸣”、“上气”中分离出来,成为一个独立的病名,而且确定了本病的施治要领。明·《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼 喘,故一般通称“哮喘”,为与喘病区分故定名为“哮病”。本病相当于西医学的支气管哮喘,西医学的喘息性支气管炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。
二 病因病机
哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,肺气上逆,痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪,失于表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。《临证指南医案·哮》说:“宿哮……沉痼之病,……寒人背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等,影响肺气的宣发,以致津液凝痰,亦为哮病的常见病因。
2.饮食不当具有特异体质的人,常因饮食不当,误食自己不能食的食物,如海膻鱼蟹虾等发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生而病哮,故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
3. 体虚及病后体质不强,有因家族禀赋而病哮者,如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等病,以致肺气亏虚,气不化津,痰饮内生;或病后阴虚火旺,热蒸液聚,痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主,而病后所致者多以肺脾虚为主。
上述各种病因,既是引起本病的重要原因,亦为每次发作的诱因,如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发,其中尤以气候因素为主。诚如《症因脉治·哮 病》所说:“哮病之因,痰饮留伏,结成巢臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主,丹溪云:“哮病专主于痰。”
痰的产生,由于上述病因影响及肺、脾、肾,肺不能布散津液,脾不能运化精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因而引发。
哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常而喘促,痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”《医学实在易· 哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾驹有声。”由此可知,哮病发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主。由于病因不同,体质差异,又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为 患则发为热哮。或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证。寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮。
若哮病反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热伤及肺肾之阴,则可从实转虚。于是,肺虚不能主气,气不布津,则痰浊内蕴,并因肺不主皮毛,卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;脾虚不能转输水津上归于肺,反而 积湿生痰;肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津生痰,因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺,影响肺之宣发肃降功能。可见,哮病为本虚标实之病,标实为痰浊,本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰;肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成,使伏痰益固,且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标 实互为因果,相互影响,故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主,表现为痰鸣气喘;在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主,表现为短气、疲乏,常有轻度哮症。若哮病大发作,或发作呈持续状态,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者因不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,则心阳亦 同时受累,甚至发生“喘脱”危候。
三 临床表现
痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击引起的喉中哮鸣有声,呼吸急促困难,甚则喘息不能平卧等,是哮病的基本证候特征。本病呈发作性,发作突然,缓解迅速,一般以傍晚、夜间或清晨为最常见,多在气候变化,由热转寒,及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前 或有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时患者突感胸闷窒息,咳嗽,迅即呼吸气促困难,呼气延长,伴有哮鸣,为减轻气喘,被迫坐位,双手前撑,张口抬肩,烦躁汗出,甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同,发作时患者除具上述证候特征外,还可呈现或寒或热的证候。
哮病反复发作,正气必虚,故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。
四 鉴别诊断
喘病哮病与喘病都有唿吸急促的表现,哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以气息言,以唿吸急促困难为主要特征;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病,喘证并发于急慢性疾病过程中。
五 辨证施治
1.发作期
(1)寒哮 证候:呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如窒,咳不甚,痰少咳吐不爽,白色粘痰,口不渴,或渴喜热饮,天冷或遇寒而发,形寒怕冷,或有恶寒,喷嚏,流涕等表寒证,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。治则:温肺散寒,化痰平喘。主方:射干麻黄汤。方药:本方用射干、麻黄宜肺平喘,豁痰利咽;细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降 逆;紫菀、款冬花、甘草化痰止咳;五味子收敛肺气;大枣和中。
痰涌喘逆不能平卧者,加葶苈子、苏子、杏仁泻肺降逆平喘。若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤解表化痰,温肺平喘。若痰稠胶固难出,哮喘持续难平者,加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。
(2)热哮 证候:气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,张口抬肩,咳呛阵作,咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,舌质红,苔黄 腻,脉弦数或滑数。治则:清热宣肺,化痰定喘。主方:定喘汤。方药:方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘;黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘;半夏、款冬花、苏子化痰止咳,降逆平喘;白果敛肺气以定喘,且可防麻黄过于耗散之弊;甘草和中,调和诸药。全方合用,宣、清、降俱备,共奏清热化痰,宣降肺气,平喘定哮之功。
若痰稠胶黏,酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促,加葶苈子、地龙泻肺清热平喘。内热壅盛,加石膏、银花、鱼腥草以清热,大便秘结,加大黄、芒硝通腑利肺。表寒里热,加桂枝、生姜兼治表寒。若久病正虚,发作时邪少虚多,肺肾两亏,痰浊壅盛,甚至出现张口抬肩,鼻煽气促,面青,汗 出,肢冷,脉浮大无根等喘脱危候者,当参照喘病之喘脱救治。
2.缓解期
(1)肺虚 证候:气短声低,动则尤甚,或喉中有轻度哮鸣声,咳痰清稀色白,面色觥白,常自汗畏风,易感冒,每因劳倦、气候变化等诱发哮病,舌淡苔白,脉细弱或虚大。治则:补肺固卫。主方:玉屏风散。
(2)脾虚 证候:平素痰多气短,倦怠无力,面色萎黄,食少便溏,或食油腻易于腹泻,每因饮食不当则易诱发哮病,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉细弱。治则:健脾化痰。主方:六君子汤。
(3)肾虚 证候:平素短气息促,动则尤甚,吸气不利,或喉中有轻度哮鸣,腰膝酸软,脑转耳鸣,劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷,面色苍白,舌淡苔白,质胖嫩,脉象沉细。或颧红,烦热,汗出粘手,舌红苔少,脉细数。治则:补肾摄纳。主方:金匮肾气丸或七味都气丸。
六 预防护理
预防方面,注重宿根的形成及诱因的作用,故应注意气候影响,做好防寒保暖,防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物,预防感冒。防止过度疲劳和情志刺激。
1.增强体质
鼓励患者根据个人身体情况,选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼。
2.按摩保健
(1)搓擦涌泉 盘膝而坐,双手掌对搓发热后,从三阴交过踝关节至拇趾根外一线往返摩擦至透热,然后左右手分别搓擦涌泉穴至发热为止。
(2)摩肾俞 两手掌紧贴肾俞穴,双手同时作环形抚摩,共32次(顺转为补,逆转为泻)肾俞穴宜补不宜泻。如有肾虚腰痛诸症者,可适当增加次数。
(3)揉命门 以两手的食、中两指点按在命门穴上,稍用力作环形的揉动,顺、逆各32次。
(4)擦腰骶 身体微前倾,屈肘,两手掌置于两侧腰骶部,以全掌或小鱼际着力,向下至尾骶部作快速地往返摩擦,以透热为度。
(5)摩丹田 用左或右掌以丹田穴为轴心,做顺、逆时针方向的摩动各32次,然后随呼吸向内向下按压丹田穴1分钟。
(6)擦少腹 双手掌分别置两胁下,同时用力斜向少腹部推擦至耻骨处,往返操作以透热为度。
(7)震双耳 先用双手掌按于耳上做前后推擦各32次,然后双手拇、食指捏住两耳垂抖动各32次,再将两食指插入耳孔,做快速的震颤数次后,猛然拔出,重复操作8次。
(8)缩二阴 全身放松,用腹式呼吸法,并在呼气时稍用力收缩前后二阴,吸气时放松,重复32次。
在调摄方面,哮病发作时,尚应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化,哮鸣咳嗽痰多、痰声漉漉或痰粘难咯者,用拍背、雾化吸人等法,助痰排出。对喘息哮鸣,心中悸动者,应限制活动,防止喘脱。
七 饮食调护
1.忌食寒凉生冷的食物
中 医学认为,哮喘缓解期正气多虚,或肺或脾或肾,尤以肺气虚为主,最怕感寒受凉。因为寒凉生冷的食物(如生冷瓜果、炙烩腌菜等)最易损伤肺脾阳气,食后会加重虚寒的症状。呼吸系统最忌寒凉与燥热食物,肺气虚、脾气虚、肾阳虚的患者,更应特别注意,应在饮食中忌食寒凉生冷食物,以防止哮喘的复发。
2.禁食鱼、虾、蟹等海腥类食物
哮喘病多数由过敏因素而诱发,有些过敏体质者,常因吃了鱼、虾、蟹等海腥类的食品而诱发哮喘的发作。因此哮喘患者平时应少吃或不吃鱼、虾等海腥食物,如虾皮、虾米、带鱼、螃蟹等,以避免哮喘的发生。
3.限盐
中 医学认为,哮喘的起因常与病人自幼过吃咸食有关。古书记载:“食味酸咸太过,渗透气管,痰入结聚,一遇风寒,气郁痰壅即发。”又如清代沈金鳌《沈氏尊生书》记载,哮病“大都感于童稚之时,客犯盐醋,渗透气腕,一遇风寒,便窒塞道路,气息喘促。”明代《赤水玄珠》一书亦有“自童幼时,被酸咸之味”而发的记 载。据现代医学研究报道,高钠盐饮食能增加支气管的反应性。哮喘的发病率随经济繁荣而增加,西方国家的发病率高于第三世界,从发展中国家到发达国家的移民也有增加的趋势,提示与环境因素有关。这种因素,可用日常饮食中盐的含量过高来解释,有人统计,美国不同地区的食盐销售量与当地哮喘患者的死亡率成正比。
4.少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食物
平素要吃得清淡,尽量减少你所摄取的脂肪量,特别是要少吃肥肉(吃肉以瘦肉为宜)和辛辣、煎炸等食物,因容易生痰,否则热助邪盛,邪热郁内而不外达,久之可酿成痰热上犯于肺,诱发哮喘。