惊恐症_Jing Kong Zheng
惊恐障碍简称惊恐症，是以反复出现显著的心悸，出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。
二 病因
本病是近代研究最活跃的领域之一，归纳起来有以下几方面：
1.遗传
Crowe等（1983），Harris等（1983），Crow等（1983）分别发现惊恐障碍先证者的一级亲属中本病的发病风险率分别为24.7%，20%和17.3%；而正常对照组一级亲属的发病风险率则分为：2.3%，4.8%和1.8%；显示本病具有家族聚集性。
2.神经解剖
German等（1989）基于Klein的现象学模型，提供了惊恐障碍的神经解剖假说，Klein归纳惊恐障碍的3个特征：
（1）急性惊恐发作 由于惊恐发作时患者有显著的自主神经症状暴发，且这类发作可由作用于脑干的药物，如乳酸钠，CO2，育亨宾等所促发，因而German等认为脑干，特别是蓝斑与急性惊恐发作密切相关。
（2）预期焦虑 边缘叶为人类愤怒，警觉和恐惧等基本情绪的中枢，动物实验观察到，边缘结构的激惹性病变，可引起惧怕和惊吓反应，Penciled在人类也观察到同样现象，这一部位的破坏性病变则使焦虑下降，人脑的边缘区含有丰富的苯二氮卓受体，苯二氮卓类药物静脉注射对减轻预期焦虑很有效，但对控制惊恐发作效果不佳，这些证据提示，预期焦虑可能与边缘叶的功能损害有关。
（3）恐怖性回避 这是一种学习到的行为，与脑皮质的认知和意识活动有关，从额叶皮质到脑干的神经纤维可把习得性联系和起源于前额皮质的认知活动，传到脑干，刺激脑干的神经核，引起惊恐发作，一些抗惊恐发作的药物对控制惊恐发作和预期焦虑有效，但对恐怖性回避效果往往不如认知行为疗法。
3.心理
精神分析理论认为，惊恐症是对未认识到的危险的一种反应，这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来，有时这种危险只是象征性的，惊恐症可为过去童年，少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发。
三 临床表现
1.惊恐发作
典型的表现是，患者正在进行日常活动，如看书，进食，散步，开会或操持家务时，突然感到气短，头晕或轻度头痛，晕厥，震颤或颤动，不真实感，口干，难以集中思想或讲话，视物模糊，胸闷，胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来，即将窒息，心悸，心脏剧跳，好像心脏要从口腔里跳出来；手麻，足麻，窒息感，出汗，潮热或寒战，迫切想逃脱，恶心，肌肉紧张，怕死去，失去控制或发疯，同时出现强烈的恐惧感，好像即将死去，或即将失去理智，这种紧张心情使患者难以忍受，因而惊叫，呼救，有的出现过度换气（hyperventilation），头晕，非真实感，多汗，面部潮红或苍白，步态不稳，震颤，手脚麻木，胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状，以及运动性不安，在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃，心脏病发作或发疯，此种发作突然，发作时意识清晰，历时短暂，一般5～20min（10min内达到高峰），很少超过1h，即可自行缓解；或以哈欠，排尿，入睡而结束发作，发作间期精神状态正常，发作之后，患者自觉一切如常，能回忆发作的经过，但不久又可突然再发，病人可以频繁发作，1个月达3次以上。
2.预期焦虑
大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期，常担心再次发病，因而紧张不安，也可出现一些自主神经活动亢进的症状，称为预期性焦虑，可持续1个月以上，应注意与广泛性焦虑鉴别。
3.求助和回避行为
惊恐发作时，由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急帮助，在发作的间歇期，60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，如不愿单独出门，不愿到人多的热闹场所，不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪伴；即继发广场恐惧症，惊恐发作有时（并不总是）会导致对某些情境的广场恐惧样回避，在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪，或者感到不能立刻得到别人的帮助，因此，可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型，偶尔的惊恐发作（即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断）也可以出现在其他的精神障碍中，特别是在其他焦虑障碍中。
四 检查
目前本病尚无特异性实验室检查指标。
焦虑症患者脑电图α节律减少，且α活动多在较高频率范围；提示焦虑患者常处于高度警觉状态。
五 诊断
根据ICD-10的诊断标准，惊恐发作诊断依据为1个月内至少有3次发作，每次不超过2h，发作时明显影响日常活动，两次发作的间歇期，除害怕再发作外，没有明显症状，并有以下特点：
1.发作的情境中没有真正的危险。
2.并不局限在已知或可预料的情境中（参见特定的恐惧症或社交恐惧症）。
3.在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状（尽管常会担心下次惊恐发作）。
4.不是由生理疲劳，躯体疾病（如甲状腺功能亢进）或物质滥用的结果。
六 治疗
1.早期治疗
在处理初次的惊恐发作时，应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕，其实是无害的，并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍，会使焦虑进入恶性循环，从而防止惊恐障碍的进一步形成，患者应被告知回避行为的重要性，回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧。
2.药物治疗
（1）三环类抗抑郁剂 一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用，故常被作为一线药物，较多选用丙米嗪，氯米帕明（氯丙咪嗪）亦可使用，对抗胆碱能副反应不能耐受者，可改用地昔帕明（去甲咪嗪）；易出现低血压的老年人，可选用去甲替林，阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似，并很少引起依赖和撤药反应，但该药起效较慢，并有较多的不良反应，并且阿米替林对惊恐障碍的初期效果表现为提高觉醒水平，包括焦虑不安，失眠以及交感神经兴奋，因此该药需从小剂量开始应用，大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发，并需要进一步治疗。
（2）5-羟色胺回收抑制剂 可作为一线药物，特别是对三环类副反应不能耐受者；合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选，常用药物有：帕罗西汀，氟西汀，舍曲林和氟伏沙明，早晨服用，SSRI（如氟西汀，帕罗西汀，氟伏沙明），SNRI（文拉法辛及其缓释剂），以及NaSSA（米氮平）等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状，其效果同阿米替林相当，该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应，但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药。
（3）单胺氧化酶抑制剂 适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者；合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选，常用药物有：苯乙肼和反苯环丙胺早晨服用。
（4）高效苯二氮卓类 适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者；预期焦虑或恐怖性回避很突出，以及需要快速见效的病例可首选，常用药物有：阿普唑仑和氯硝西泮，后者药物作用时间较长，较少戒断反应，苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月，但会因此引起依赖性和撤药反应，常规使用药为阿普唑仑，该药在治疗剂量时，其效价较地西泮高而镇静作用相对较弱，通常需6mg/d才可控制惊恐发作，加药需2～3周，撤药需缓慢，一般在6周以上。
（5）其他药物 文法拉辛和奈法唑酮可试用于其他药物疗效不佳的患者。
由于本病容易复发，各种治疗时期一般不宜短于半年；有的病例需维持用药3～5年，才能充分缓解。
3.心理治疗
用药物治疗控制惊恐发作之后，常需配合心理治疗，才能消除预期焦虑和恐怖性回避。
（1）支持性心理治疗 向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，鼓励患者坚持治疗计划，组织同类患者参加小组治疗，互相帮助，能起到更好的效果。
（2）认知行为治疗 认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗，认知疗法短期效果同药物治疗相当，并有较低的复发率，但该治疗需专科医师进行，并较费时间，一般在行认知治疗前应先行药物治疗。