心脏压塞_Xin Zang Ya Sai
心脏压塞是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。心脏压塞常见的病因有肿瘤、心包炎、尿毒症、心肌梗死、心导管操作，胸部挫伤或钝器伤也可引起心脏压塞。典型的临床表现为急性循环衰竭，动脉压下降、脉压变小甚至休克。慢性心脏压塞症状不典型，表现为体循环静脉压增高，如颈静脉怒张、奇脉等。心脏压塞的治疗有心包穿刺抽液、心包开窗引流等。
二 病因
根据心包腔内液体量增长的速度快慢可分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。
1.急性心脏压塞
可见于急性心包炎、心包积血（心肌梗死后、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂）、胸部创伤（穿透性）及肿瘤等。
2.慢性心脏压塞
见于特发性心包积液、结核性心包积液、心脏和心包肿瘤、黏液性水肿、心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征、结缔组织病、胸部放射治疗后等。
三 临床表现
1.症状
急性心脏压塞主要表现为心排血量显著减少，亚急性或慢性心脏压塞主要表现为静脉系统淤血，两者的血流动力学改变有所不同，临床表现有较大的差别。急性心脏压塞，患者突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状态。亚急性心脏压塞，患者有胸部压迫感或胸痛，呼吸困难，恶心、腹痛或腹胀。
2.体征
急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远。在亚急性心脏压塞时，则表现为另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张。
（1）脉搏细弱 可触及奇脉；血压极低者，可触不到奇脉。亚急性心脏压塞患者中奇脉发生率为77%。但应与梗阻性肺部疾病、缩窄性心包炎、限制型心肌病和肺栓塞鉴别。
（2）动脉压下降 尤其是收缩压下降，是本病的主要表现或惟一的早期表现。脉压小于30mmHg，动脉血压持续下降可呈现休克表现。凡原因不明低血压或休克患者均应考虑心脏压塞的可能。
（3）体循环静脉压增高 出现颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象；肝脏肿大，肝-颈静脉回流征阳性，腹水及下肢水肿等。急性心脏压塞尤其是伴低血容量者或肥胖患者，上述表现可不明显，而易漏诊。
（4）心脏听诊表现为心率增快 心音弱而遥远。少数患者早期可因出现迷走反射而表现为窦性心动过缓或停搏。
四 检查
1.超声心动图
是诊断心脏压塞的首选检查方法。即使少量心包积液（50～100ml）时亦能作出诊断。主要特征表现为：①心包膜脏、壁层之间出现无回声区；②右心室显著受压，右心室流出道变窄；③吸气时，右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔向左心室偏移，呼气时则相反；右心室前壁可出现舒张期塌陷，右心房壁可出现收缩期塌陷征象。④主动脉瓣开放时间缩短，心脏每搏量减低；⑤二尖瓣、三尖瓣与肝静脉多普勒血流频谱亦有相应的改变。
2.X线检查
在X线透视下发现心脏搏动普遍减弱是急性心脏压塞最主要的X线表现。而X线摄片，只有心包积液量超过250ml时，方可见心影向两侧扩大；积液量超过1000ml时，心影普遍增大，正常轮廓消失，呈烧瓶样，且心影随体位而变化。X线摄片检查不适宜用于早期诊断，但有助于病因的诊断。
3.心电图
心电图检查对心脏压塞诊断缺乏特异性。77%的心脏压塞患者表现为窦性心动过速。少数患者可有P波、QRS波和T波的电交替，此与心脏跳动时左、右心室充盈量发生交替有关。QRS波群电压降低，以肢体导联最为明显，但亦可无低电压。
五 诊断
根据病史、临床表现及辅助检查做出诊断。
六 治疗
1.改善血流动力学
（1）快速静脉输注生理盐水 目的是扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注500ml生理盐水（液体复苏），其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。
（2）正性肌力药 首选多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时不会导致心脏后负荷增加。心脏压塞时多巴胺与去甲肾上腺素可增加心脏后负荷，导致心排量减少，应避免使用。
2.降低心包腔内压
（1）心包穿刺术 一旦确诊急性心脏压塞，应立即行心包穿刺术，迅速排除积液，并可插管至心包腔进行较长时间的持续引流。
（2）心包切开引流术 即外科心包切开。该法仅需局麻，可在床边进行，方法简单，引流可靠，尚能同时做心包活检并进一步探查心包腔及心肌情况。
（3）心包切除术 对于缩窄性心包炎导致的慢性心脏压塞，应尽早行心包切除手术，以免病程过久导致患者全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，影响手术效果。
3.心包穿刺术
患者取半坐位，连接心电监护仪，常规消毒皮肤。根据病情选择不同的穿刺针。抽吸心包积液时，选用20号穿刺针；估计为血性或脓性积液时选用16号穿刺针。针体长度为12～18cm。局麻后，在剑突尖左侧，胸肋角下2～3cm处进针，针体与水平面、额状面和矢状面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下缓缓进针，通过膈肌连接部进入心脏下缘的心包腔。针尖进入心包腔时可有突破感，同时有液体自针心滴出（连接注射器时可抽到液体）。由于心脏收缩扩张，可发现穿刺针摆动。如果抽出的血液自凝，红细胞压积与周围血相等，提示针尖在心腔内，应退针。一旦抽出心包内液体，随即接上三通和注射器抽吸液体。如能在超声心动图引导下进行穿刺，则更为安全可靠。穿刺时应注意患者血压、脉搏和心电图的变化。患者如有不适，应立即停止抽吸。
4.心包切开引流术
在剑突左下方行心包切开引流术，是治疗急性心包填塞的最好方法。
局麻后，沿剑突左缘作5～6cm长的纵切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在肋缘下，膈肌附着处上方，分离出腹直肌与胸横肌之间的平面，显露心包的下缘。这一径路是迅速进入心包腔和引流心包的最佳途径，特别是心包腔内存有血块或黏稠脓液时，试穿抽到脓液后切开心包，吸净脓液，手指探查心包腔，如有粘连或分隔，轻轻将其分开。然后在心包腔内置入一根多孔硅橡胶管以备术后持续引流，用抗生素溶液冲洗切口后固定引流管，逐层缝合切口。[1-3]
参考资料
1.陆凤翔 主编．内科临床处方手册：江苏科学技术出版社，2009：328-330．
2.徐光亚、吴树明 主编．图解心脏外科手术学：科学出版社，2010：536-539．
3.杨志寅 主编．诊断学大辞典：华夏出版社，2004：161．