心电图运动负荷试验_Xin Dian Tu Yun Dong Fu He Shi Yan
心电图运动试验，亦有称心电图运动负荷试验，是通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）进行临床评估的方法。与冠状动脉造影相比，虽然该试验有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全，因而被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。运动试验引发心肌梗死和死亡几率为0%～0.005%，是比较安全的。近来几个大规模病例报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%，0.04%和0.01%。尽管如此，仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。此外，运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行，试验中需严密观察患者的反应，及时预防和阻止意外事件的发生。一旦发生不良反应，应立即终止试验。
二 原理
在生理情况下，由于运动时肌肉组织的需氧量增加，为满足这部分增加的需求，心率相应加快，心排出量增高，冠状动脉血流量增加；而心脏做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。当冠状动脉存在一定程度的狭窄（非重度狭窄）时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能满足相应需求，因而引起心肌缺氧、缺血，心电图上可出现异常改变。
三 试验类型
1.平板运动试验
是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让患者在类似跑步机的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量，直到患者心率达到次极量负荷水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。
2.踏车运动试验
在装有功率计的踏车上作踏车运动，以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，进行分析作判断。这种方法的主要优点是可以根据受试者的个人情况，达到各自的次极量负荷。此外，还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者，如关节炎、外周血栓性疾病等的患者。
3.Master二级梯运动试验
30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。目前，这一方法已基本淘汰。
四 运动负荷量的确定
运动负荷量分为极量与次极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为（220-年龄数）；次极量是指心率达到85%～90%最大心率的负荷量，在临床上大多采用次极量运动试验。
五 运动试验方案
运动负荷试验有多种方案，不同方案的区别在于做功量递增方式、递增量、每一级做功量的持续时间和做功总量等方面。目前应用最广泛的平板运动试验方案是Bruce、Naughton和ACIP方案。Bruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案。其优点是氧耗量值及做功递增量较大，比较容易达到预定心率，但心功能较差或病重患者不易耐受，也不易精确测定缺血阈值。Naughton方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，适用于病情较重的患者。ACIP方案的特点是运动负荷增加较为平缓，可比其他方案更精确地测定缺血阈值，对已知冠心患者，了解其病情进展有独特优点。
六 适应证
1.对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。
2.已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性、心脏负荷能力和预后的评价。
3.急性心肌梗死出院前预后评估、制定运动处方。
4.评价冠心病的药物或介入手术治疗效果。
5.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。
七 禁忌证
1.绝对禁忌证
①急性心肌梗死（2天内）；②高危的不稳定型心绞痛；③未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；④有症状的严重主动脉狭窄；⑤临床未控制的心力衰竭；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主动脉夹层分离；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；⑩躯体障碍影响安全性或运动量。
2.相对禁忌证
①冠状动脉左主干狭窄；②中度狭窄的瓣膜性心脏病；③血清电解质紊乱；④严重高血压（收缩压＞200mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；⑤快速性心律失常或缓慢性心律失常；⑥肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病；⑦高度房室传导阻滞；⑧精神或体力障碍而不能进行运动试验。
八 试验前准备
试验前应禁食、禁吸烟3小时，不要饮用含咖啡因的饮料；穿着舒适的鞋子和宽松的衣服；尽可能在试验前停用可能影响试验结果的药物，如洋地黄类药物；12小时内须避免剧烈体力运动；运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。
九 运动试验时的监测
1.导联的选择
推荐应用12导的运动心电监测分析系统。此外，还发展了CM5双极导联，以增强检测的敏感性及稳定性，尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等。
2.心电血压监测
运动中应通过监视器对心率、心律及ST－T改变进行监测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1～2分钟再终止运动。运动终止后，每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。
3.临床情况的监测
试验过程中应注意观察受试者有无心绞痛、呼吸困难、疲劳、苍白、皮肤湿冷、跛行及下肢关节疼痛。必要时应及时终止试验。
十 终止运动试验指征
运动试验常常在患者达到最大预测心率时终止。此外，在运动试验过程中，有可能发生不良反应，应考虑及时终止试验。
1.终止试验的绝对指征
①ST段抬高≥1.0mm；②收缩压下降＞10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象；③中重度心绞痛；④逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期）；⑤低灌注体征（发绀或苍白）；⑥持续性室性心动过速；⑦因操作障碍而难以监测心电图或血压；⑧受试者要求终止运动。
2.终止试验的相对指征
①ST段或QRS波群改变，如ST段水平型或下垂型压低＞2mm或明显的电轴偏移；②收缩压下降＞10mmHg，但不伴有其他心肌缺血征象；③胸痛加重；④乏力、呼吸困难、下肢痉挛或跛行；⑤除持续性室性心动过速以外的心律失常，包括多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞等缓慢性心律失常；⑥反应性高血压（无明显症状，但收缩压＞250mmHg和/或舒张压＞115mmHg）；⑦面容的变化：湿冷或发绀。
十一 试验结果分析
1.分析的内容
包括运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变的分析。
2.运动试验的阳性标准
最重要的阳性心电图表现是ST段压低和抬高—J点后60～80m的ST段水平型下垂型压低或抬高是否≥1mm，并持续2分钟以上；上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。运动能力异常、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的阳性表现。
3.影响结果分析的因素
（1）洋地黄类药物 运动试验时可引起ST段异常改变。试验前至少应停药3～4个半衰期，以避免其对心脏复极的作用。
（2）静息时已有ST段压低 无论是否是冠状动脉缺血性心脏病患者，静息时ST段压低都是预测心脏事件的重要指标。对于这些患者，运动诱发的ST段压低2mm或恢复阶段下斜型压低≥lmm是诊断冠状动脉缺血性心脏病非常特异的指标。
（3）左心室肥大伴复极异常 使运动试验特异性降低，但不影响敏感性。因此，运动试验对此类患者仍有一定价值。
（4）左束支阻滞 运动试验诱发的伴有左束支传导阻滞的ST段压低，不提示心肌缺血。
（5）右束支阻滞 运动试验诱发的伴有右束支传导阻滞（V1～V3导联ST段压低），与心肌缺血无关。但在左胸导联（V5和V6）或下壁导联（II和aVF），右束支传导阻滞的存在并不降低运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。
（6）β受体阻滞剂 尽管β受体阻滞剂对运动最大心率有明显的作用，但对可能的冠状动脉缺血性心脏病评价并无显著影响。对于常规的运动试验，没有必要在患者在试验前停药。
十二 运动试验的临床意义
1.对冠心病的诊断价值
运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏病患者经运动试验发现异常的百分比，特异性是指无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百分比。运动试验中ST段水平型或下垂型压低1mm的敏感性和特异性分别是50%和90%。
2.对确定冠状动脉病变部位的意义
目前研究显示，运动诱发的ST段改变，在单支血管病变时不能准确反映冠脉病变部位。但如运动试验引起ST段在多导联同时出现显著改变，则能较准确地提示多支冠脉病变。
3.对冠心病预后的判断
现有研究提示，运动试验的结果对于对冠心病患者的心绞痛、心肌梗死或心脏死亡的发生率和5年生存率有良好的判断价值。因此，运动试验可用于冠心病患者的预后判断，并可用于指导治疗方案的选择。
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