肠痈_Chang Yong
肠痈（acuteappendicitis）是指发生于肠道的痈肿,属内痈范畴。临床上，西医称谓的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆病等均属肠痈范畴，其中以急性阑尾炎最为常见。本篇所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。约占外科住院患者的10%~15%，居外科急腹症的首位。
肠痈病名最早见于《素问.阙论》：“少阳阙逆……发肠痈”。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，至今仍为后世医家所应用。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹局限性压痛或拒按。
二 病因病机
1．饮食不节
暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。
2．饱食后急剧奔走或跌仆损伤
致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。
3．寒温不适
外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。
4．情志所伤
郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。
上述因素，均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。
现代医学认为本病主要是阑尾管腔阻塞和胃肠道疾病的影响，导致阑尾血运障碍，细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。
三 临床表现
1．初期
腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。70%~80%的患者有转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右髂前上棘与脐连线上的中、外三分之一交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。
2．酿脓期
若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
3．溃脓期
腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥。`舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。
4．变症
(1)慢性肠痈 本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧。或有反复发作病史者，为寒湿挟瘀血凝结所致。
(2)腹部包块 本病发病4~5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其它部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），是为湿热瘀结，热毒结聚而成。
(3)湿热黄疸 本病发病过程中，可出现寒战高热，肝肿大和压痛，黄疸（门静脉炎）；延误治疗可发展为肝痈。
(4)内、外瘘形成 腹腔脓肿形成后若治疗不当，部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。
四 鉴别诊断
本病须与胃、十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石等外科急腹症，宫外孕、卵巢滤泡或黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎等妇产科疾病以及急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
五 治疗
六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。
1．辨证施治
（1）瘀滞证 证侯：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血,通腑泻热。主方：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。
（2）湿热证 证侯：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：通腑泻热，解毒利湿透脓。主方：复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。
湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者，加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。
（3）热毒证 证侯：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热。主方：大黄牡丹汤合透脓散加减。
若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤；腹胀加厚朴、青皮；腹痛剧烈加延胡索、广木香；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；大便似痢不爽加广木香、黄连；大便秘结加甘遂末1g，冲服；小便不爽加白茅根、车前子。若见精神萎顿，肢冷自汗，或体温不升反降，舌质淡，苔薄白，脉沉细等，此为阴损及阳，治宜温阳健脾，化毒排脓，方用薏苡附子败酱散合参附汤加减。病情较重时，宜生变证，要严密观察，中药最少每日2剂，分4~6次服，若病情发展，应及时手术。
2.外治
(1)外敷 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2~3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。
(2)灌肠 采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150ml~200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收。以达到通腑泻热排毒的目的。
（3）针刺疗法 可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法，每次留针0.5~1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。
3．西医治疗
（1）手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除 。
（2）一般疗法 ①输液 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。②胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。③抗生素 腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。
六 预防与调护
1．避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。
2．初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3．除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病例，采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
4．本病复发率很高，为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7~14天，可明显降低复发率。