水火烫伤_SHui Huo Tang SHang

在古代，一般以火烧伤和汤烫伤者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧伤、汤火疮、火疮。现代出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。本病的临床特点是创面局部以红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦痂为主要表现，严重者伴有全身症状，若不及时救治或治疗不当，可危及生命。本病西医也称为烧伤。

强热侵害人体，导致皮肉腐烂而成。强热主要有火焰、热水、蒸气、电流、激光、放射线、化学物质和战时火器等。轻者仅皮肉损伤；重者除皮肉损伤外，因火毒炽盛，伤津耗液，损伤阳气，致气阴两伤。或因火毒侵入营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。西医认为高温可直接造成局部组织细胞损害，使之发生变质、坏死，甚至炭化。大面积严重烧伤可引起全身性变化，早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回吸收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒败血症。创面修复愈合可形成大量瘢痕或形成顽固性溃疡。

1.轻度烧伤

面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈疼痛，或水疱。

2.重度烧伤

面积大，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分为3期：

（1）早期（休克期）  往往发生在烧伤后48小时内，主要为体液大量渗出和剧烈疼痛引起。表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出。患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，血压下降，脉微欲绝或微细而数等伤津气脱、亡阴亡阳的危候。

（2）中期（感染期）  烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷（细菌入侵感染），内攻脏腑，症见壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤。舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。

以上症状多发生在3个时期，一是伤后3～7天的体液回流期，随着组织间液返回血管，火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2-4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤1个月后恢复期，患者体质消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。

（3）后期（修复期）  邪退正虚，患者形体消瘦，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏，口渴心烦，低热，盗汗，口干少津。舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深Ⅱ度烧伤愈合后，留有轻度瘢痕。Ⅲ度烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。

3.烧伤面积的计算

（1）烧伤面积估计

1）中国九分法  此法将成人体表面积分为11个9等份。其中，头面颈部为9%，双上肢为2个9%（即18%），躯干前后（各占13%）及会阴（占1%）为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%（46%）。

2）手掌法  伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1%。此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

3）小儿烧伤面积估算法  在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：

头面颈=9%+（12-年龄）%

双下肢=46%-（12-年龄）%

（2）烧伤深度估计

烧伤深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度烧伤。

（3）伤情分类

1）轻度烧伤  总面积在10%（儿童5%）以下的Ⅱ度烧伤。

2）中度烧伤  总面积在11%～30%（儿童6%～15%）之间的Ⅱ度烧伤，或10%（儿童5%）以下的Ⅲ度烧伤。

3）重度烧伤  总面积在31%～50%或Ⅲ度烧伤在11%～20%（小儿总面积在15%～25%或Ⅲ度在5%～10%之间的烧伤）。如果烧伤面积未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较差或已休克；②合并其他严重创伤或化学中毒；③重度呼吸道烧伤；④头、面、颈、手、会阴部烧伤。⑤特重烧伤  总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上（小儿总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）之间。

重度烧伤早期，体液丢失，血液浓缩时，血常规检查红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积明显增高，尿比重增高；代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低，非蛋白氮升高，有条件时可查血气分析，以及血清Na⁺、K⁺、CL^-的测定，以确定有否酸中毒；脓毒败血症时，白细胞总数常在10×10⁹/L～25×10⁹/L之间，中性粒细胞达85%以上，并可见中性核左移及中毒颗粒。血培养阳性时有助于诊断；脓液细菌培养及药敏实验有助于确定致病菌种类，可针对性地选择抗毒素。

本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言，烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。

小面积轻度烧伤，可单用外治法；大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒、益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成；Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

1.辩证论证

（1）内治

1）火毒伤津证

证候：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。治法：清热解毒，益气养阴。方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石斛、天花粉；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。

2）阴伤阳脱证

证候：神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少，全身或局部水肿，创面大量液体渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。治法：回阳救逆，益气护阴。方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草。

3）火毒内陷证

证候：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼翕动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏粘臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白芨、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻；血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。

4）气血两虚证

证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗、盗汗；创面肉芽舌淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。治法：补气养血，兼清余毒。方药：托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。食欲不振加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。

5）脾虚阴伤证

证候：疾病后期。火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损。面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。治法：补气健脾，益胃养阴。方药：益胃汤合参苓白术散加减。

（2）外治

1）清创术  严格遵守无菌操作，尽量清除创面感染。重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者，待休克纠正后施行。清创前可先注射镇静止痛剂。修剪创面处毛发和过长的指甲，然后用37度左右的消毒生理盐水、1‰新洁尔灭或2‰黄柏液等冲洗创面，轻轻抹去沾附物，修去失去活力的表皮，剪开大水疱，直至创面清洁。创周皮肤用碘伏或1‰新洁尔灭消毒。清创后肌注破伤风抗毒素1500IU，重伤患者2周后再次注射1次。

2）初期  根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

小面积Ⅰ、Ⅱ烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药1次。

较大面积的Ⅱ烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体；水疱完整或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏；或用液体石蜡100ml加庆大霉素80万U，调匀后外涂，每日数次。

Ⅲ度烧伤可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情况好者，于3～6天后分批多次切痂及植皮，或保痂开窗植皮；伤员情况及条件不允许切痂植皮时，可采用“蚕食脱痂”法，于伤后2～3周左右痂下自溶时，分批分区剪去痂皮并植皮；亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。

3）中期  创面感染者，可根据创面大小、感染性质（一般细菌感染、绿脓杆菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用药和方法。一般小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷。亦可用绵白糖（量要大，因细菌在高渗环境下无法生存）加九一丹少许直接外用，每日包扎换药1次；较大面积的感染创面渗液较多，可选用2%黄柏液湿敷；痂下积脓者，创面有绿色脓液，可用10%甲磺灭脓、1%庆大霉素纱布湿敷。

4）后期  腐脱新生时，用生肌白玉膏、生肌玉红膏或生肌散外敷。

2.其他疗法

（1）现场急救

迅速消除致伤原因，脱离现场。

（2）西医治疗原则

西医治疗轻度烧伤主要是处理创面和防止局部感染；对大面积重度烧伤，则采取局部治疗和全身治疗并重的原则。烧伤后着重防治低血容量休克，尽快给予输液以恢复血容量，并给予营养支持，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。合理应用抗生素防治感染，一般首选青霉素和第二代、第三代头孢菌素等，或根据创面脓液细菌培养选用足量敏感的抗生素。对创面处理多采用暴露疗法，局部应用抗菌药物。Ⅲ度烧伤多采用切痂植皮术等治疗。

1.加强安全教育，正确使用易燃、易爆等危险物品。

2.在家庭或幼儿园，开水、热粥、热汤要放好，勿被小儿弄翻。

3.大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1～2周，病室要定时通风，保持干燥，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。

4.精心护理，勤翻身，防止创面长期受压，保持痂皮干燥和完整。

5.鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、蛋、肉类。禁忌辛辣、肥腻、鱼腥之品。